berezin_fb


Березин Ф.Б. Одна жизнь через четыре эпохи


Previous Entry Share Next Entry
38. На приёме и в стационаре. Эрика.
berezin_fb
Насколько я помню, на моём приёме больные с расстройствами личности появлялись чаще, чем больные с психозами и очень дорожили когнитивной психотерапией, которую я проводил. Одну такую пациентку я наблюдал более семи лет. Причём, впервые встретился с ней, когда она была в 6 классе. Её состояние определялось тревогой, генерализованной и свободноплавающей: её тревога могла перебрасываться с одной темы на другую, затрагивать разные фабулы, иногда в течение одного дня. Так, я наблюдал её в день, когда ощущение напряжения было вызвано длительным отсутствием отца, хотя не было никаких оснований полагать, что с ним что-нибудь случилось, затем стали необычно громкими звуки и беспокоило её уже то, что простыня гремит как трамвай, затем тревога оторвалась от конкретных стимулов, сменившись неопределенным ощущением угрозы и к тому моменту, как я её увидел, доминировал страх смерти.

После дня тревоги мне оказалось достаточно поработать с пациенткой около двух часов, чтобы иметь возможность сказать ей: «Ну, вот видишь, когда ты начинаешь думать и взвешивать, тревога тебя покидает». После этого эпизода состояние её начало быстро улучшаться и уже длительное время она не испытывала никакой тревоги. Однако, время от времени существенные жизненные события могли приступы тревоги провоцировать. Однажды её отец позвонил мне ночью, спросил, не могу ли я срочно приехать, потому, что Эрике очень плохо. "Не вызывайте свою машину, я заеду за вами на своей". Её отец в то время постоянно работал в Каменец-Подольске и в Киев приехал на своей машине. "Приезжайте", - сказал я. Когда я увидел Эрику (она собиралась в Каменец-Подольск, чтобы провести там каникулы после второго курса), я поразился её бледности и крупным каплям пота на лбу. Тело сотрясалось мелким ознобоподобным дрожанием. "Мне страшно", - сказала Эрика. "Атака паники, - подумал я, - но чем спровоцирована?" В это время уже появился транквилизатор хлордиазепоксид (либриум), я дал ей 10мг этого препарата, попросил рассасывать его во рту и сказал: "Рассказывай, тебе станет легче". Она схватила руками обе мои руки. Я не возражал. Потом она сказала: "Это же немыслимо, я же собиралась замуж за Яна, а выхожу за Андрея. Родители Яна - чехи - не хотят, чтобы у него была русская жена. И как только я открываю глаза, я начинаю думать: я русская жена и у меня не может быть хорошего мужа". Но атака паники уже кончилась и можно было перейти к стандартной когнитивной терапии. Мы оценили автоматические мысли, которые лежали в основе эмоционально-когнитивных структур, и которые в данном случае практически целиком группировались вокруг замужества, на которое она решилась, но которое вызывало у неё отвращение. Они – родители её жениха и всё их ближайшее окружение – определяли пригодность или непригодность Эрики как будущего члена их семьи, исходили из стереотипов, которые в России многим бы показались мещанскими: «Она даже на стол не сможет накрыть как следует», «Она не знает, с какой стороны тарелки должна лежать вилка, а с какой нож, если ножей или вилок несколько, как это бывает, например, при обеде, содержащем деликатесных моллюсков, то она и вовсе не разберётся. Даже сами чехи нередко путаются в том, что, где и в каком порядке должно лежать, но к чехам требования значительно более мягкие, а «русская неряха» не может войти как жена в чешский дом». Ознобоподобное дрожание, которое я наблюдал, когда приехал в общежитие, где жила Эрика, сменилось игрой вазомоторов, которая при наблюдении выражалась быстрым изменением цвета кожи от багрово-красного до мёртвенно-бледного. Поскольку в прошлом Эрика перенесла негрубые стволовые расстройства, я испытывал потребность подойти к её состоянии как можно более тщательно, чтобы не прозевать рецидива этих расстройств и во время осмотра я впервые в своей практике увидел, что игра вазомоторов может распространяться на всё тело, хотя и не одновременно. Покраснения и побледнения могли касаться конечностей, корпуса, бёдер. Причём Эрика уверяла меня, что она чувствует эту игру сосудов. «Сухая» тревога сменилась бурными рыданиями и она говорила мне: «Как же так, мои родители даже рады, что мой брак с Яном не состоялся. Высокое положение отца Андрея очень импонировало моей матери, к тому же в этом случае я оставалась на Украине, а если бы не была расторгнута моя помолвка с Яном, я бы уехала за рубеж, а мать этого не хотела и боялась». Слёзы всегда облегчают ситуацию: сопровождающая тревогу (при атаках паники – особенно) гипервентиляция во время плача исчезает из-за прерывистости дыхания, а со слезами выходят катехоламины и кортикостероиды, которые нередко называют гормонами стресса. Это ничтожная часть выделяемых гормонов, но она выходит по каналу зрительного нерва непосредственно из мозга, что в данном случае очень существенно. Потом под моё несколько монотонное обсуждение ситуации прекратился и плач, и к Эрике вернулась способность логически оценивать факторы, создающие ситуацию и позволяющую формировать эмоционально-когнитивные структуры, в которых эта ситуация оценивалась. Когда Эрика начинала говорить, я умолкал, давая ей возможность высказаться не ограничивая её во времени и не противореча её суждениям (этот приём называется симпатически слушанием). А потом мы анализировали возникновение автоматических мыслей и возможность воспрепятствовать формированию поведения на их основе. Эрика была умна, это всегда облегчает терапевту ситуацию при когнитивной психотерапии.

В машине меня ждал её отец, в номере гостиницы меня ждала моя жена, но сворачивать беседу нужно было крайне осторожно, чтобы не исчезло ощущение взаимной близости. «Сколько я вас знаю, Феликс Борисович, - сказала Эрика, - только вы в состоянии разобраться в том, что со мной происходит, и сейчас, после нашей беседы, мне уже легче примириться с выбором между двумя нежелательными возможностями – остаться одинокой или выйти замуж за Андрея, что сразу вводило бы меня в украинский бомонд. Я не прошу у вас совета, я знаю, что вы всё равно совета не дадите, а мы просто будем обсуждать это до тех пор, пока я сама не приду к какому-нибудь выводу. И ещё вы мне скажете, что учитывать нужно всё и что имея такого мужа я смогу учиться не отрываясь на хозяйственные мелочи и всё, что мне будет нужно, мне принесут домой. И всё-таки, как тяжело на это решаться». «Но ведь никто не вынуждает тебя решаться на это» «Если я на это не решусь, я буду выглядеть неудачницей в глазах окружающих. А если предпочту я Яну Андрея, который уже сейчас выглядит крупным начальником, то окружающие это поймут и мне будут завидовать». «Наверное, мне пора уходить, мы во всём разобрались». Эрика порывисто встала с постели и вдруг обняла меня и сказала: «Я не очень боюсь любого выбора, потому что если у меня возникнет ощущение тупика, я всегда смогу на вас положиться».

Она выглядела уже совсем обычной, не было ни ознобоподобного дрожания, ни игры вазомоторов. Она была несколько грустной, но ожидать веселья в ситуации конфликта нежелаемое-нежелаемое было бы затруднительным.

К концу сессии тревоги практически не было, и Эрика сказала: "А ведь я могу и не выходить за Андрея". Я охотно подтвердил её право выбора. Я счёл необходимым, на ряду с продолжением когнитивной психотерапии, разрешить ей принимать либриумом при выраженном нарастании тревоги, чтобы предварить атаку паники, и предложил сохранить постоянный телефонный контакт, позволяющий регулировать дозу или снять препарат, когда в нём исчезнет необходимость. Разница между Эрикой, которая меня встретила, и Эрикой, которая со мной прощалась, была так разительна, что отец сказал, что он будет спокоен за Эрику, если я буду её наблюдать даже тогда, когда она вернётся в институт после каникул. Пожалуй, это был самый длительный терапевтический эпизод во всей моей врачебной практике. Он продолжался до тех пор, пока Эрика не разрешила конфликт нежелаемое-нежелаемое, выйдя замуж за шведского поданного, с которым вместе работала, и с которым уехала в Швецию.

  • 1
Всякое возбуждение контролируется психотерапевтически или психофармакологически. Естественно, неконтролируемое возбуждение (если оно не истерическое) я начну снимать психофармакологчески, но не буду дожидаться его полного исчезновения для начала психотерапии. Когнитивная терапия, вообще говоря, разрабатывалась Беком для лечения психотических депрессий. Может быть это нескромно, но моя работа не менее эффективна.
Я не знаю, какой бред Вы называете круглосуточным. Обычно, если бред существует, он не зависит от времени суток.
Естественно, я не могу в ответе на комментарий уместить разрабатывающуюся многие годы теорию и её практическое применение. Моих пациентов история этих разработок обычно не интересует, а контакта я достигаю всегда. Шутки ради могу сказать, что однажды мне пришлось лечить в зоопарке находящуюся в состоянии психоза среднеазиатскую гиену по кличке Чеба. И в этом случае мне удалось достичь контакте :)
Я умел снимать возбуждение и достигать контакта с пациентом задолго до появления психотропных средств.

Вы-потрясающая уникальная личность! Для врача, тем более псхиатра очень важны личностные качества , душевная развитость и способность проникать в тонкости эмоций и глубину мыслей,способность к сопереживанию и пониманию мира другого человека. Но таким набором качеств обладают редкие личности.

Безусловно, психиатру нужна душевная тонкость, которая позволяет интуитивно оценить состояние пациента до того, как эта интуитивная оценка будет проверена более точными методами. Все эти методы направлены на проникновение в состояние субъекта (которое у лиц, страдающих психическими нарушениями характеризуется совокупностью явлений, которую принято называть синдромом).
Личностные качества врача необыкновенно важны ("врач растёт из сердца"), но одного этого недостаточно, нужна высокая эрудиция, знакомство с широким кругом методов и готовность тратить столько времени, сколько необходимо для достижения успеха.

  • 1
?

Log in

No account? Create an account