?

Log in

No account? Create an account

berezin_fb


Березин Ф.Б. Одна жизнь через четыре эпохи


Previous Entry Share Next Entry
30. На приёме и в стационаре. Митя.
berezin_fb
В советской, а теперь и в российской традиции, главный врач занимается в основном административными вопросами. Вероятно, было бы целесообразно иметь главного администратора, который этими вопросами бы занимался, и главного врача, который бы занимался только вопросами лечебной работы, как это сделано в некоторых клиниках США. При нынешнем же положении вещей, главный врач, если он хочет оставаться врачом, обычно работает ещё на 0,5 ставки палатным врачом или врачом на приёме. Или благодаря своим административным возможностям распределяет эти полставки таким образом, чтобы осуществить наиболее существенную и наиболее интересную практику. Я не был исключением, я проводил консультативный приём и вёл несколько больных в стационаре, главным образом тех, которые вызывали затруднение у моих коллег.

Я уделял очень много внимания своим сотрудникам, я считал, что они должны быть убеждены, что я всегда готов им помочь, если это потребуется, и готов встать на их сторону в случае, если их спровоцировали на конфликт. Но всё-таки, работа с сотрудниками проводилась ради того, чтобы они могли на максимально высоком уровне работать с пациентами. Было очень важно, чтобы сотрудники диспансера понимали, что особенности личности пациента в психозе (а тем более при расстройствах у зрелой личности) играет не меньшую роль, чем у здоровых. Это касается, в частности, того, что при одинаковых психических расстройствах некоторые пациенты могут совершать общественно опасные действия, а некоторые к этому абсолютно неспособны. Много раз и на огромном материале я убеждался, что если человек не в состоянии совершить убийство будучи здоровым, он не совершит его и в состоянии психоза. Общественно опасные действия душевно больных не называют преступлением, поскольку они не в состоянии руководить своими действиями и понимать их последствия. Но если душевно больной совершил убийство, то убитый не воскресает из-за того, что действие больного не может называться преступлением.

Митя

Давний мой пациент Митя, человек очень милый, всегда готовый помочь или оказать услугу, начал ревновать свою жену. Вначале это не выходило за рамки обычных отношений в браке, потом это стало становиться содержанием жизни пациента, он расспрашивал знакомых о поведении жены, он выяснял где и когда она была, и наконец сказал мне, что он решил с женой разойтись. Я считал это неплохим выходом из положения, но ситуация внезапно осложнилась. Однажды ночью он проснулся, увидел за окном какого-то мужчину, ясно понял, что это любовник его жены, но в то же время ему стало ясно, что этот человек – агент иностранной разведки. Это было уже серьёзно, к этому надо было привлекать органы государственной безопасности. Но днём он вдруг обнаружил, что в нерабочее время жены нет дома. И хотя она была связана с агентом иностранной разведки, решив, что её нужно немедленной найти, он не стал искать агента, а сразу решил, что после вчерашней ссоры жена пошла жаловаться мне. Это действительно было так. Он вскочил в машину и помчался в психоневралогический диспансер, главным врачом которого я был, и ворвался в кабинет во время моего разговора с его женой. Я свернул разговор естественной заключительной фразой «Ну, вроде бы мы всё обсудили, я прощаюсь с Вами». И она вышла в ближайшую из двух имевшихся в кабинете дверей. А он, находясь со стороны моего стола, попытался броситься за ней вдогонку. Я встал на его пути и сказал «Митя, успокойся». Я щуплый человек, я вешу 68 килограммов и рост у меня метр 56. А Митя был баскетбольного роста, отличаясь от баскетболистов только колоссальной шириной плеч. Он стряхнул меня со своей руки как муху. Это не был удар, это было просто стремление избавиться от досадной помехе. Я отлетел в угол кабинета и, не вставая, сказал: «Митя, ТЫ, со МНОЙ дерёшься?». Он остановился, багрово покраснел, помог мне встать, заботливо отряхнул мой пиджак, А потом сказал, тщательно подбирая слова: «Ну... это же вы начали … нахальничать». Несмотря на то, что его агрессия была направлена на жену, а я в данном случае представлял только препятствие, которое нужно было устранить, он почувствовал выраженное угрызение совести именно потому, что по отношению к своему врачу, учёному и уважаемому человеку, он применил силу. Совершенно очевидно, что если бы для того, чтобы догнать свою жену, ему нужно было бы меня убить, он не совершил бы этого поступка. Особенности его личности не допускали такой возможности.

Я понимал, что его нужно срочно госпитализировать, по крайней мере до выхода из острого состояния, в котором он был опасен для своей жены. По тогдашним законам я имел право это сделать, если потом в течение 24 ч получал санкцию прокурора. Трудность была в том, каким образом привести его в стационар без насилия. Насилие нарушило бы наши тёплые отношения. Я сказал «Видишь, Мить, я думаю, что это вопрос сложный. Надо тщательно обсудить. Тут неудобно, народу много. Поедем в мой кабинет в стационаре, там тихо, спокойно, и мы во всём разберёмся». Он согласился без малейшего колебания. Мы сели в мою служебную машину. Я не думал, что он будет выскакивать из машины на ходу, хотя с ним раньше такие вещи водились, но только если он имел дело не со мной, а с другими людьми. Я боялся только того, что когда мы доедем до стационара, он не захочет войти в помещение. По дороге мы уже мирно беседовали, он объяснял мне, в каком трудном положении оказался. Я говорил ему, что если это действительно это так, то мы из этого трудного положения выйдем, и если потребуется, действительно обратимся в органы государственной безопасности. Я говорил, что, может быть, положение не такое уж трудное, и что к фактам добавлялись плоды его буйного воображения. На этой ноте мы подъехали к зданию стационара. И тут я нашёл выход из положения. Был дождь, потом ударил мороз, земля покрылась коркой гололёда. И я сказал ему:

- Мить, скользко очень, как бы мне не упасть. Поддержи меня.

Он очень бережно взял меня за локоть и, уже не думая о своих делах, а тщательно осматривая дорогу, он довёл меня до входа в стационар, а уже в стационаре до моего кабинета, хотя внутри здания проблема гололёда исчезла. Мы ещё немного поговорили о его проблемах, а потом я сказал: «Знаешь Митя, ты изнервничался, издёргался. Тебе сейчас трудно принимать правильные решения. Я думаю, тебе надо остаться здесь. Ты сможешь принимать успокоительные средства, если согласишься на это. А я буду каждый день с тобой беседовать. А ситуация, если она такая серьёзная, за неделю две никуда не денется».

Митя подумал и сказал:

- Только ради вас, Феликс Борисович, действительно мне будет приятно каждый день иметь возможность с Вами разговаривать.
- А драться больше не будешь?
И он смущёно сказал:

- Да я же не дрался, Феликс Борисович. Просто мне казалось, что мне нужно пойти к той двери, а вы стояли на моей дороге.
- Ну что ж, не пошёл ты к той двери.
- Нет, не пошёл.
- И что, стало от этого плохо?
- Да нет, это не было так уж существенно. Вы не обижайтесь, Феликс Борисович, бывает так, когда разойдёшься. Ну, случайно махнёшь рукой. А обидеть я вас не хотел, мне с вами всегда хорошо.

Митя был искренен, и хотя вероятность этого была ничтожно мала, за полвека психиатрической работы в отношении меня ни разу не было совершено физического воздействия (за исключением единичного удара ногой, нанесенного мне пациентом в состоянии катотонического психомоторного возбуждения).

По счастью. В это время уже существовали первые психотропные средства (когда я начинал работать с Митей их не было ещё и в помине) и вывести человека из острого состояния не было такой уж трудной задачей. Но я всегда считал, что применением психотропных средств дело не может ограничиться, и мы ежедневно проводили длинные задушевные беседы. Потом он сказал мне: «Мне, пожалуй, пора уходить, хотя жалко с Вами расставаться». Я тоже считал, что его можно отпустить, при условии, что он будет приходить, чтобы завершить курс инъекций. И как всегда, будучи человеком тщательным и дотошным, он ни одной инъекции не пропустил.

Его бред больше не проявлялся. Но я не сомневался в том, что после такого краткого курса терапии бред никуда не исчез, он просто был заперт в отдаленном уголке мозга, в капсуле повседневного поведения («инкапсулированный бред»). Я больше не сталкивался с необходимостью вмешиваться в его судьбу, но через несколько лет уже в Москве я узнал, что он написал большое заявление в органы государственной безопасности, и потом уехал из города, чтобы не было соблазна поднять на жену руку.

Из всех вариантов Митиного поведения, который я наблюдал или обсуждал с ним, не было ни одного, который предполагал бы поведение грубо агрессивное, и, тем более, поведение, которое было бы направлено на организацию убийства. Это не было особенностью течения заболевания. Личность этого пациента, когда он был здоров, отвергала всякое грубое насилие, и осталась такой же при возникновении психического заболевания.
В следующий раз я расскажу о некоторых других моих пациентах.

  • 1
Личность, отвергающая насилие до заболевания, будет отвергать его и во время заболевания, однако, задачей терапевта является не просто отказ от неприемлемой линии поведения, а разработка линии поведения активного и желательного. В случае с Митей достигнут только приемлемый, а не оптимальный результат.

А какой результат видится Вам оптимальным?

Глубокоуважаемый "prohogy",
оптимальным я считаю результат, при котором полностью возвращается система представлений, которая существовала до заболевания.
Ф.Березин

Глубокоуважаемый Феликс Борисович,
Спасибо за ответ.
Верно ли я понимаю, что в этой терминологии «оптимальный результат» совпадает с «максимальным результатом»?
Леонид

Глубокоуважаемый Леонид!
Если под максимальным результатом подразумевается совершенствование человеческой личности, то тогда совпадения нет, поскольку оптимальный результат предполагает возвращение к состоянию, существовавшему до заболевания, даже если личность не представляется совершенной. Мандат врача не распространяется на те особенности личности, которые самому пациенту не мешают и не затрудняют его социально-психологическую адаптацию, даже если с точки зрения врача эти особенности представляются нежелательными.

Ф.Березин

  • 1