berezin_fb


Березин Ф.Б. Одна жизнь через четыре эпохи


Previous Entry Share Next Entry
32. На приёме и в стационаре. Аслан.
berezin_fb
Взрывник Лениногорского рудника Аслан никогда не обращался к врачу, считая себя человеком исключительно здоровым. Мысль о том, что ему требуется помощь психиатра вообще казалась ему нелепой. В это время его включили в экспериментальную группу, деятельность которой оказалась чрезвычайно важной для повышения производительности труда: если проводить обрушение крупных блоков и уже потом, если это потребуется, разбуривать слишком крупные куски, доводя их до размеров, пригодных для загрузки в плавильную печь. В эту группу ввели только лучших взрывников, и то, что Аслан по достоинству должен был в неё входить, не вызывало ни у кого сомнений.

Неожиданности начались тогда, когда Аслан перестал приходить в обеденный перерыв в столовую. Сначала подумали, что он берёт какую-то пищу с собой, но это предположение не подтвердилось. Другие взрывники говорили ему: «Ты что дурака валяешь? Работа тяжёлая, есть не будешь – ослабеешь, работать не сможешь». «Не смогу – уйду» - сказал Аслан. «А куда уйдёшь? Здесь кроме рудника и полиметаллического комбината ничего нету». «Может и уеду» - сказал Аслан. Он совсем ослабел, перестал выходить на работу, но дома продолжал голодать. После ряда обследований у терапевта и у невропатологов, в конце концов он попал ко мне. Я был главным, но не единственным врачом в системе психиатрической помощи, но когда мои сотрудники впервые сталкивались с поведением, которое было трудно интерпретировать, они охотно обращались ко мне за помощью, обычно со словами: «Какой-то сложный случай, непонятно, как к нему подступиться». Они, конечно, понимали, что самое простое было бы кормить пациента через зонд. Но знали, что я стал бы против этого возражать, поскольку соглашался на насилие только в том случае, если состояние пациента определенно не оставляло другого выхода. Подтверждая свою позицию, я рассказал своим сотрудникам случай из моей практики, когда я стал лечащим врачом пациента, которого при прошлой госпитализации кормили через зонд. Для того чтобы установить с ним контакт, потребовалось много времени, потому что поначалу, как только я входил в палату, он говорил мне: «Не надо меня кормить через зонд». «Но вас же никто и не кормит?» «Ну, вот и не надо!»

В случае с Асланом я решил, что у меня ещё есть два-три дня для того, чтобы подождать и посмотреть, как будут развиваться события. Я придавал большое значение разрешению ситуации таким образом, чтобы у пациента не возникало ощущения насилия. Аслан получал аминазин в постепенно возрастающих дозах (введение лекарства не вызывало у него никакого протеста, поскольку человек, который находится в больнице, должен получать какое-нибудь лечение), и я рассчитывал, что комбинация аминазина и когнитивной терапии приведёт к положительному результату. Мне нужно было подобраться к его мотивации, и это оказалось неожиданно просто. Когда Аслан пришёл к выводу, что я не делаю ничего, что казалось бы ему вредным для него, он причислил меня к своим друзьям. Он сам попросил меня побеседовать с ним наедине и объяснил, что в этом городе всю пищу решили делать из людей. «Кто решил?» - спросил я. «Не знаю, но, наверное, уж на очень высоком уровне, если Вы с этим справиться не можете». «А как же другие эту пищу едят? А им, наверное, это не очень важно. А я не могу, я не так воспитан». «Хорошо, - сказал я. – Подумай о том, о чём мы сейчас говорили, и пойми, что даже если ты прав, такая ситуация не может длиться долго, а если ты не будешь есть, ты не доживёшь до её окончания.

На следующий день проходя мимо столовой я увидел, что Аслан ест суп. Я подошёл к нему и шёпотом спросил: «Аслан, этот суп не из людей?». Он поцокал языком, и после паузы тихонько произнёс: «К сожалению, из людей». «А как ж ты его ешь?» - спросил я. «А что?» «Ну ведь не хорошо есть суп из людей?» «Мне так уже и ничего», а потом добавил: «Я очень на Вас надеюсь, но пока Вы справитесь с этой ситуацией, мне до её конца дожить надо».

Он охотно и подолгу разговаривал со мной. На следующий день сказал, что пища не из людей, а из смеси. «Поймите, доктор, - говорил он мне, - я не заметил, и Вы не заметили, когда человечество стало жить по-другому правилам? Им стало важно просто поесть а из кого или из чего сделана эта пища, им не так уж существенно. Я думаю, что большинство из них сами людей не убивают. Они просто получают полуфабрикаты, как раньше получали полуфабрикаты из говядины. И те и них, кто понимает, что эта пища – из людей, полагают, что применение такой пищи должно быть одобрено на очень высоком уровне, и справиться с этим Вам будет очень трудно». «Я постараюсь найти для тебя пищу, приготовленную из другого пищевого материла». «Дам Вам Бог удачи. Но вы знаете, что если общество начинает жить по новым правилам, то тут ничего уже не поделаешь, надо либо есть пищу как все, либо умирать». «И что же ты решил?» «Ну, пока буду есть эту пищу, через какое-то время найдётся выход. А если перестать есть прямо сейчас, то я до этого выхода просто не доживу».

В эту ночь я дежурил, И поздно вечером Аслан отозвал меня в сторонку и спросил: «Как Вам это удалось?» «Что?» «Ну, вот за ужином человеческая добавка была совсем маленькая». С этого дня процесс выздоровления пошёл очень быстро. Аслан считал, что получать лекарство недостаточно, что нам нужно каждый день подолгу беседовать, потому что при этом меняется жизненное пространство.

Он выписался через полтора месяца без твёрдой уверенности, что он не ел пищу из людей. Он был уверен, что сейчас пищи из людей уже нет, но не был уверен, что он не ел такую пищу в прошлом. «Если я её ел, так это потому, что сверху установили такую норму, а тогда я лично не ответственен, человек не может жить совсем не так, как живёт общество».

Аслан вышел на работу через 3 дня после выписки и его друзья были очень удивлены, что после такой длительной и тяжёлой болезни он совершенно не утратил своей уникальной квалификации.

Через 3 месяца я встретил его на планёрки и тихонько спросил: «Как теперь пища?» «Пища нормальная, - ответил он мне шепотом, но трудно понять, как Вам удалось добиться, что общество стало жить с нормальным пищевым рационом?» Только месяца через два он стал признавать, что возможно он ошибался в оценке пищевого рациона, и человеческое мясо в пище было только иногда, а, может быть, и вообще не было.

Я встречался с ним ещё несколько раз, к вопросу о пище мы больше не возвращались. Он всегда мне приветливо улыбался и говорил: «Доброго Вам здоровья! Вам будет хорошо, всем будет хорошо». А начальник рудника шутил: «Может, всех моих ребят к вам по очереди положить? Аслан работает сейчас виртуозно как никогда».


Это может показаться странным, но в вопросе о значении длительных психотерапевтических бесед пациента и врача я полностью разделял мнение Аслана. Однажды на нашем специализированном совете защищалась кандидатская диссертация на тему лечения депрессии дозированным голоданием. Руководитель работы, не имея права говорить о работе по существу, мог, возможно, более полно характеризовать самого диссертанта. Он сказал, что диссертант не только талантливый исследователь, но и врач, бесконечно преданный своим больным, что его можно встретить в отделении и рано утром, задолго до начала рабочего дня, и поздно вечером, через много времени после его окончания. Мне это его сообщение было полезным и я счёл нужным, выступая в прениях, сказать, что диссертант не внёс в автореферат ещё одного вывода, может быть самого важного, который, на мой взгляд, заключается в том, что если с больным много психотерапевтически работать, ему становится лучше, даже если его при этом не кормить. Что касается тщательно проведенных биохимических исследований, то они показали, что голодание не имеет специфического влияния, а биохимические изменения, которые получил автор, характерны для любого стресса, например для холодового стресса, который был классической моделью Селье.

  • 1
Очень страшный и по-своему красивый бред. Я когда-то писал на похожую тему.

Действительно, даже бред может быть красивым. Если Вы писали на похожую тему, мне было бы интересно узнать, где можно прочитать об этом. Рад очередной встречи с Вами.
Будьте по возможности счастливы.

Так а какой диагноз был у этого пациента? И какова уверенность в том, что он опять не начнет голодать

Мы живём в вероятностном мире и трудно поручиться за чьё-либо поведение в будущем, но по моим расчётам, вероятность рецидива в данном случае совпадает с вероятностью возникновения первого психоза, т.е. около 12%
К вопросу о диагнозе я отношусь сдержанно. "Шизофрения, - писал Вайзе, - это проходной двор, через который психиатр уходит от реальных проблем". Когда-то моему сотруднику преподаватель философии в группе подготовки к сдаче кандидатского минимума сказал: "Вот вы ограничиваетесь синдромологическим диагнозом, а диагноз должен быть нозологическим". "Простите, - сказал мой сотрудник, - у нас принято до нозологического диагноза пациентов не доводить".
Мне важно оценить синдром, ибо именно это определяет терапию.

Выходит, депрессию можно лечить стрессом? Ну, примерно такая мотивация у альпинистов :)

Если речь идёт о лечении депрессии дозированным голоданием, то я сказал бы, что депрессию при достаточно длительной работе с пациентом, можно лечить не смотря на стресс.

Очень интересный клинический пример и описание постепенной редукции бреда. Скажите, а можно материалы Вашего блога приводить в пример студентам на занятиях? Со ссылкой на Вас, разумеется.

Да, конечно, чем шире будет распространение описанного подхода, тем лучше для пациентов, а всякой ссылки на меня или на блог я буду рад, как каждому Вашему новому комментарию.

яркий пример, ничего не скажешь. многие психиатры почему-то считают, что подыгрывать бреду пациента нельзя, а вот в так наз. "антипсихиатрии" это, напротив, основной терапевтический метод. может, он и рискованной, но что он эффективен, это точно. по-моему, любой бред еще более детерминирован и логичен, чем мышление здорового человека, и поэтому естественно попытаться залезть внутрь этой логики и попытаться что-то там переключить.

а с диссертацией интересно. получается, что исследование ничего не доказывает, а доктор хороший -- только он сам не понимал толком, что именно в нем хорошего. мне кажется, среди психиатров такое нередко случается: хороший психиатр -- это редко хороший теоретик музыки, но всегда -- хороший музыкант.

идея лечить депрессию голоданием жутковатая. при депрессии и так снижение аппетита. тут ведь недолго до анорексии долечиться с летальным исходом...

После вашего коментария еще раз перечитал. Врач ни разу не подыграл. Это скорее сократовский метод - задавать наводящие вопросы.

Взвешенность, продуманность и гуманность ваших решений производят на меня большое впечатление.

Вы очень точно определили принцип моего подхода к пациенту и терапии: взвешенность, продуманность и гуманность. Приятно, когда встречаешь единомышленника.

Спасибо и Вам. Я рад, что Вы продолжаете проявлять внимание к моей странице.

спасибо, что Вы все это пишите! Ваша сестра у меня давно во френдах, а Вас я нашла другим путем, по рекомендации другого френда... буду Вас читать, спасибо! это удивительно, что Вы на все находите время...

Насчёт времени - сам удивляюсь. Привычка работать 12-14 часов в сутки сохранилась и в 82 года, только темп, к сожалению, уменьшился. Я рад, что Вы меня нашли, хотя и "другим путём". Путь не важен, важен результат.
Надеюсь на продолжение нашего взаимодействия.
Будьте по возможности счастливы.

Ох ты, вот это рассказ! Спасибо!

За сюжет надо благодарить Аслана. Я постарался по возможности завершить этот сюжет благополучным концом. Разумеется, не в тексте, а в стационаре.

Феликс Борисович, спасибо!Наслаждаюсь Вашими рассказами.

Всякий раз рад получить от Вас сообщение по любому поводу. Могли бы и так просто написать. А наслаждение я всегда Вам доставить, если это будет в моей власти.
Я надеюсь, что Вы счастливы.

Весьма интересно. И для меня поучительно.
С развитием лекарственной терапии в психиатрии уже не осталось место для психотерапии. Сама мысль о психотерапировании психотика с таким стойким параноидом сейчас просто не допустима и вызывает недоуменные взгляды коллег.Абсурд достиг такого предела, что часто депрессивное расстройство или анорексию пытаются вылечить только одними таблетками.
А я, не смотря на малый опыт, лично убедился, что психотерапия творит чудеса.

Я не умею обойтись одной психотерапией при психозе. Но и чистая психофармакология представляется мне абсурдной. Психофармакология может разрушить патологический стереотип. Но чтобы построить стереотип адекватный, психотерапия абсолютно необходима, особенно на хвосте психоза.

Edited at 2011-07-15 07:44 pm (UTC)

Знаю как очень хороший результат применения риспопепта и его аналогов, так и абсолютное нулевое влияние.
Для пожилых очень рекомендован РЕЦИТАЛ(RECITAL).
При сохранении ясности мышления,но сильных приступах тревоги,беспокойства,плохого сна и прокручивания тревожищих идей и опасений прекрасные результаты даёт альпрозапам.
Но все перечисленные препараты не останавливают тяжёлые состояния,а зипрекса даже в минимальной дозировке начинает приводит человека в себя и при увеличенной дозировке ведёт к просветлению и успокоению.
Это мощный препарат,который активно практикуют к применению в Израиле.

Я довольно хорошо ориентируюсь в психофармакологии, несколько лет был членом психофармакологической секции фармкомитета, в состоянии оценить разницу между транквилизатором альпрозаламом и холинергическим антидепрессантом рециталом. Что касается доз, то поскольку существует индивидуально варьирующие терапевтические окна, доза должна начинаться с минимальной (10 мг в день) и повышаться очень постепенно, особенно если Вы имеете дело с пожилыми людьми, с людьми моего возраста, когда нужна особая осторожность.

А каким образом вы решаете в какой момент нужно задавать тот или иной вопрос. Нет ли угрозы, что пациент на вопрос "про суп из людей" подумает что вы ему не доверяете или уловит иронию в вашем голосе, и больше не пойдет на контакт?

Выбор времени и вопроса - это не самостоятельная опция, это часть установления контакта с пациентом. Я это умею и поэтому время, в которое задаётся вопрос не представляет для меня труда. Это большая проблема, и чтобы ответить содержательно, я должен был бы написать учебник по установлению контакта с пациентом. Может, я и сделал бы это, но у меня уже вряд ли хватит на это времени.

Извините меня за дилетантские вопросы) У меня, как наверное у любого человека, в жизни были примеры когда знакомые из совершенно нормальных и адекватных людей, в один момент что называется "трогались". Для меня это очень страшно. Страшно тем, что мне кажется, никто от этого не застрахован. И все люди, с которыми произошла эта беда, остались на всю жизнь с неким отпечатком ненормальности.

Вероятность возникновения психического расстройства, как я уже неоднократно говорил, составляет 12%. Что касается вопроса об "отпечатке", то это зависит от тяжести поражения, от квалификации врача и от наличия в его распоряжении необходимых методов. В моей практике подавляющее большинство пациентов возвращались в жизнь безо всяких "отпечатков".

Аслану вся пища казалась "из людей" или только мясная? Если бы он стал вегетарианцем (да еще в среде, где вегетарианство распространено), он мог бы годами жить с этим бредом, никто бы ничего не заметил. Или картофель и яблоки ему тоже казались "из людей"?

Да, нередко люди, попадающие в иную среду, где их бредовые взгляды считаются общепринятыми, воспринимаются как обычные. Но бредовые концепции имеют свойство трансформироваться и тогда их особость становится заметной и в новой среде.

  • 1
?

Log in

No account? Create an account