?

Log in

No account? Create an account

berezin_fb


Березин Ф.Б. Одна жизнь через четыре эпохи


Previous Entry Share Next Entry
34. На приёме и в стационаре. Игнатенко
berezin_fb
Я хотел бы рассказать ещё об одном своём пациенте. Он принадлежал к той группе больных, в которой заболевание развивалось необыкновенно остро. За время работы в Лениногорске, у меня выделилась группа больных с таким течением заболевания. Я обнаружил (не знаю, насколько широко это было известно ранее), что психоз может возникнуть без инициального периода, когда симптомы медленно появляются и постепенно развиваются, а внезапно, когда пациент, если можно так выразится, проваливается в психоз. Это явление интересно ещё и потому, что уже провалившись в психоз, в течение часа или двух пациент находит обоснование своему новому психическому состоянию.

Я разговаривал по телефону с облздавротделом стоя спиной к двери, когда услышал, что она открылась. Обернувшись, я увидел фельдшера станции скорой помощи (кстати, его тоже звали Сашей), который пристально в меня вглядывался. Мне нужно было закончить разговор, поэтому я решил разобраться в этом чуть позже, и попросил его присесть и минутку подождать. Когда я положил трубку и собирался сесть за стол, я увидел, что Саша стоит за моей спиной с длинным инкрустированным выкидным ножом. «Что это значит, Саша?» - спросил я его. И тогда он взял нож за лезвие, протянул его мне рукояткой вперёд и сказал: «Сдаю оружие, Феликс Борисович, не поднимается на вас рука». Я положил нож в ящик стола и спросил его: «А почему должна на меня рука подниматься?» «Вы же меня к смерти приговорили». «И откуда ты об этом узнал?» «А я вспомнил, что вы советовали мне расшифровать свою фамилию». Фамилия его была Игнатенко. И расшифровал он её следующим образом:

Иуде, гаду, нет амнистии, теперь его надо колоть обязательно.

«Если даже это обозначает смертный приговор, то почему ты думаешь, что я имел к этому отношение?» - спросил я. «Ну как же, - сказал он, - ведь я же вспомнил, что вы советовали мне расшифровать свою фамилию. Вы предупредить меня хотели, но уже поздно было». Это был дрейф памяти, являющийся одним из проявлений заболевания и не имеющий ко мне никакого отношения. Я снова хочу подчеркнуть, что он «провалился в психоз» этой ночью и ему потребовалось около двух часов для того, чтобы понять, что же именно произошло – «воспоминание» и возможность расшифровать фамилию давали псевдорациональное объяснение нависшему над ним смертному приговору. Разумеется, к этому времени, когда мы уже располагали хотя бы первым нейролептиком, этот бред удалось вначале лишить ощущения остроты, а через две недели постепенного повышения дозы аминазина (очень осторожного, чтобы не выйти за пределы первого терапевтического окна), и длительных ежедневных бесед, которые по сути своей являлись сессиями когнитивной психотерапии, ощущение смертельной угрозы исчезло, но ещё месяц он предполагал, что это угроза была, и только теперь исчезла. В установлении стойкой критики в отношении симптомов заболевания когнитивная психотерапия играет очень важную роль, вероятно, даже более важную, чем психофармакологическое лечение. Через два месяца после начала заболевания, Саша вышел из психоза так же внезапно, как в начале заболевания в него погрузился: Однажды утром он стоял и дожидался меня у моего кабинета чтобы сказать, что он понял, что это было заболевание, что ему ничего не угрожает. Мы сочли возможным допустить его к работе, но мы с Ростокиным решили - пускай он сначала поработает диспетчером, потому что опасались рецидива на выезде к больному. И опять-таки, это была двойная ориентировка. Я «приговорил его к смерти» и, соответственно, был ему злейшим врагом, но он испытывал потребность подробно обсуждать со мной ситуацию и считал, что только благодаря моим советам и моему положению главного врача он может избежать катастрофы. Через неделю работы диспетчером, Саша позвонил мне и попросил разрешения на одну минутку зайти ко мне домой. Поскольку я был гарантом его безопасности, я без колебаний разрешил ему зайти. Он пришёл с большим свёртком и сказал: "Чего я нагородил, Феликс Борисович, вспомнить стыдно! Я понимаю, что теперь вы думаете не о том, кто мне угрожал, а о том, не угрожаю ли кому-нибудь я, и поэтому держите меня диспетчером. Но фельдшер я очень хороший, а диспетчером может работать каждый. Я думаю, что вы очень скоро переведёте меня на прежнее место работы. Я не буду просить об этом, вы сами придёте к такому выводу". "Хорошо, - сказал я, - ты пришёл сказать мне, что твоё состояние улучшилось настолько, что ты считаешь себя здоровым человеком". "И это тоже, - сказал Саша, - но кроме того, я хотел бы вас поблагодарить". И он развернул свёрток. В свёртке оказался высокий многослойный и состоящий из отдельных треугольников торт, и Саша сказал: "Вы ведь помните, что я начинал свою трудовую деятельность поваром. Я навыки не утратил. Каждый треугольник в этом торте пропитан каким-нибудь алкогольным напитком, которые ни разу не повторяются. Это очень вкусно, но будьте осторожны, если съесть целый треугольник, то вы на ногах стоять уже не будете". Он ещё раз поблагодарил меня за умелое лечение, помощь и поддержку и попрощался. А я приносил торт в диспансер, каждый раз по одному треугольнику, чтобы все оставались на ногах.

Я хочу сказать, что все 4 названных пациента требовали большого внимания и специальных приёмов при проведении когнитивной психотерапии, и я решил, что благоразумнее не передавать их другим врачам диспансера, а вести самостоятельно. Во всех этих случаях удалось добиться положительного результата, хотя и разной степени выраженности. Отъезд Мити из города позволяет считать, что у него не было полной критики к перенесённому состоянию, и внутренний самоконтроль он дополнил географическим перемещением. Саша на относительно больших дозах аминазина и длительной когнитивной терапии отказался от идеи туберкулёза через полтора месяца, причём лечение было продолжено ещё в течение месяца во избежание рецидива. Ситуация с Игнатенко была самой неожиданной. Он вышел из психоза также внезапно, как в него вошёл.


  • 1
Бывают ли случаи, когда бред имеется, а критика не утрачивается? Или в подобных случаях больной может так за всю жизнь к врачу и не обратиться?

Моя бабушка, работавшая после войны врачом (терапевтом) на заводе им. Лихачева, в летний период была главврачом заводского пионерлагеря. Однажды ночью к ней прибежала отдыхавшая там 13-14-летняя дочь ее знакомых (скажем, "Лера") с криком "Тетя Ида, я сошла с ума!"
У нее оказалась шизофрения (какой именно был бред, я не помню, хотя бабушка говорила). С Лерой бабушка сохранила контакт в течение долгих лет; в периоды ремиссии Лера иногда заходила к бабушке в гости (70-е годы), и я несколько раз видел ее. Интересная в общении дама; узнав, что в школе я учу французский, пыталась со мной поговорить по-французски.

В периоды обострения, если ей не хотелось ложиться в диспансер, она часто звонила бабушке и досаждала ей долгими параноидальными разговорами.

Будь первый приступ не столь острым, могут ли больные реагировать в стиле "А я сошел с ума, какая досада!", не обращаться к врачу и прожить существенное время без диагноза, как Вы думаете?

Пациент может не обратиться к врачу в случае инкапсулированного бреда независимо от того, имеется или отсутствует критика к бреду, поскольку основную роль здесь играет возможность сохранять поведение не вызывающее нарушений социального взаимодействия. Когда-то мой аспирант Ильин (к тому времени уже профессор) говорил, что человек может быть больным в коммунальной квартире и здоровым в отдельной, поскольку условия социального взаимодействия различны. Если же бред высказывается более или менее активно, если он определяет поведение, то вмешательство врача становится неизбежным. А нозологический диагноз - это бюрократическое понятие,которое никак не влияет ни на поведение пациента, ни на характер лечения, поскольку последнее ориентировано на совокупность симптомов, обычно называемую синдромом. При сплошном обследовании студентов 1-го Медицинского института, мы с помощью психодиагностических методов обнаружили уже на 6 курсе 5 человек с систематическим бредом, о котором никто не подозревал. В этих случаях вмешательство врача очевидно не происходит.

Утверждение "У нее оказалась шизофрения" не содержит информации, если же был бредовой синдром, это уже существенно и определяет характер необходимой терапии. К сожалению, как раз по поводу бреда Вы не можете сообщить данных, а я, не имея этих данных, не могу говорить о характере терапии.

Феликс Борисович,означает ли наречие "уже" во фразе "уже на 6 курсе 5 человек с систематическим бредом", что на курсах младше было больше людей с данным расстройством? (То есть, как я понимаю, резонно ожидать отчисления людей с бредом до 6 курса. И раз человек УЖЕ на 6 курсе, то вероятность наличия у него бреда меньше.)

Глубокоуважаемый Дмитрий,
Ваше предположение соответствует истине. Число лиц, обнаруживающих психические нарушения по мере учёбы уменьшалось за счёт выбывания их из института или за счёт перевода на факультеты, где требования к психическому здоровью ниже, например, с лечебного факультета на санитарно-гигиенический.
До связи,
Ф.Березин

  • 1